その検討の際、見落としがちになるのが、「免責事項」というものです。
「免責事項」とは、特定の病気やケガなどについては保険適用の対象外となり、万が一その病気で治療を受けても保険金が下りない項目のことです。免責内容は保険会社ごとに違っており、様々なものがあります。通常、パンフレットには簡単にしか書いておらず、契約約款や重要事項説明書に記載されていますが、保険会社によっては詳細に記載されていないこともあり、分かり難い項目です。
よくあるのは、保険金を当てにして治療したが、実際に保険金を請求すると、保険会社からその病気は保険適応外ですと言われ、１円も保険金が支払われなかったというケースです。特に手術を行った場合などはかなり高額な治療費になるので、保険金が支払われないとかなりの痛手となります。折角、毎月保険料を支払っているのに、なぜ支払われないのか？と後で保険会社と揉めることもよくあります。
この「免責事項」はとても重要で、契約前にしっかり確認しておかないと後で痛い目を見ることになります。特に保険料の安いペット保険の場合、保険金支払いを下げるために免責事項をこっそり設けていることがあるので、要注意です。
ペット保険の「免責事項」について、項目ごとにまとめてみました。
最低支払額に関する免責
保険金の支払い対象となる治療費に最低支払額が設定されている場合、その額を超えないと保険金が支払われません。この免責はパンフレットにもきちんと書かれており、わかりやすい項目です。
ただし、以下の２つのパターンがあるので注意が必要です。
- 最低支払額を超えた分だけに補償が適応される場合
- 最低支払額を超えると全額に対して補償が適応される場合
※保険が適応される最低支払額は同じでももらえる保険金に大きな違いが出てきますので、この違いには注意しましょう。
- うちの子Light
最低支払対象治療費が３０,０００円となっており、この金額を超えない治療費については保険金がおりません。- げんきナンバーわんスリム
１日あたりの免責金額が３,０００円となっており、この金額を引いた残りの金額が保険の対象となります。
最低支払金額を設けることで、保険料を抑えることができるメリットがあります。うちの子Lightなどは万が一の手術のみに特化した保険であり、その分かなり保険料が安いため、お勧めの保険となります。
次年度以降に特定の病気に対して追加される免責
契約当初は支払対象だった病気に対して、前年度に高額な保険金請求を行った場合、次年度の保険更新時にその病気に対しては保険金が支払われなくなる特約が追加されることがあります。この場合、その特約を受け入れないと保険が継続できなくなります。
例えば、ワンちゃんがアトピーなどの慢性的な病気になった場合、最初の年は保険金が支払われるのですが、次年度以降にはアトピーでの治療については補償対象外とされてしまいます。
ワンちゃんが高齢になってくると、様々な病気になるリスクが高くなります。しかし、この免責事項がある保険の場合、病気になるごとに保険適応される病気が少なくなっていくため、最後には何のために保険をかけているのかわからなくなるという事態も起こりえます。
このように後から特約を追加されるケースは保険料の安い保険に多くあるので、注意が必要です。また、保険会社によってどの程度の治療費を使ったら次年度にその病気が免責事項となるのかもマチマチです。明確な基準がない場合が多く、質問しても明確な回答が返ってくることはあまりないようです。
保険の利益率が悪化した場合などには、基準が厳しくなることが予想されます。利益を追求する会社としては当然なのですが、安い保険料で条件がよい保険というは、保険金支払いを抑えるために色々と対策を打っていることが多いので、注意が必要です。
次年度の更新時に特定の病気に対して免責が追加されることがある保険
- プリズムコール
- いぬのきもち保険
※この他にも約款上は更新時に特約を追加できることを明記はしているが、運用として実施していないところもあります。このような保険では、そのときの保険支払状況によっては急に方針転換をする場合がありますので、注意が必要です。
病気やケガではない費用に関する免責
どこのペット保険でもトリミング、爪切りなどの美容目的はもちろん保険金の支払い対象外です。その他にも毎年の混合ワクチン注射、フィラリア予防のためのお薬、去勢・避妊手術費、ノミ・ダニの駆除薬などはすべて対象外です。
あと、気を付けないといけないのが、以下の項目になります。
保険会社各社で補償対象となるか、どうかで扱いに違いがあります。
- 病気を特定するために行うレントゲン撮影などの検査代
基本的に健康なワンちゃんに対する検査費用は補償対象外となっています。ただし、保険会社によってその基準がものすごく厳しい場合があります。例えば、しこりがあったので、病院でレントゲンを撮って検査してもらった結果、異常が見つからなかった場合、保険会社によっては保険金が支払われないケースがあります。- 歯石除去など歯科医療
通常、歯石除去、乳歯遺残、不正咬合などの歯科医療については補償対象外となります。ただし、歯石除去については保険会社によって、歯周病などの治療に必要となる場合には適応される場合もあります。アイペット、アニコムでは歯周病の治療として必要な歯石除去はOKとなっています。
※詳細は各社の重要事項説明書で確認して下さい。
支払限度額、支払限度日数（回数）に関する免責
これも保険会社各社で条件が様々なものがあり、比較するのが厄介な項目となります。
基本的にペット保険にはすべてなんらかの支払上限が設定されており、無制限には保険金の支払いは補償されていません。各社によってその条件がマチマチで分かり難い項目です。
- 支払限度額
保険の種類によって、年間で支払われる保険金の上限が５０万円、７０万円などと決まっています。- 支払限度日数（回数）
年間で保険金が支払われる日数が２０日、３０日などと決まっています。※支払限度日数について、PS保険は要注意です。
重要事項説明書で一保険契約の限度日数が２０日までとなっておりますが、ケガや病気が発症した年を基準に日数をカウントするようになっております。同じ病気が長引き、そのまま次年度にも治療費がかかった場合、その回数が前年分としてカウントされます。一見すると、次年度分の補償日数が消費されないので、良さそうに思えるのですが、これが落とし穴です。この契約では同じケガ、病気に対しては、生涯でトータル２０日までが保険補償対象となります。もし、慢性的な病気を発症した場合には、すぐに保険が適応されなくなります。
口コミサイトではこの契約条件に関して色々と書き込みがありますので、一度確認してみてください。
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既往症・先天性異常に関する免責
病気の履歴や先天性異常については、ペット保険契約時に告知することが義務付けられております。ペット保険の契約前に発症していた病気やケガについては補償の対象外となります。
また、特定の疾病に対しては完治していても契約を断られたり、補償の対象外であることを条件として保険契約する場合があります。
先天性異常で注意が必要なのは、「膝蓋骨脱臼」（しつがいこつだっきゅう）です。ひざのお皿が外れてしまう病気なのですが、発症すると手術が必要となることも多く、高額の治療費がかかります。
原因としては、先天性のものと後天性のものがあります。先天性のものでは小型犬に多く、ひざ関節の周りの筋肉や骨の形成異常が原因となります。また、打撲や高所からの落下などで後天的に発症する場合もあります。
この病気については先天性と後天性の区別がつき難く、保険会社によっては先天性、後天性に関わらず補償対象外としているところもあります。
アニコム、アイペット、PS保険などでは契約後の発症については補償の対象となっています。日本アニマル倶楽部は後天性についても補償対象外です。
飼い主の落ち度によるものに関する免責
どこの保険でも飼い主の故意や過失によるケガは対象外とされています。ただ、どの範囲までが過失にあたるのかが、よくわからないところです。
特に問題となりそうなのは、「誤飲」です。「誤飲」は保険会社によっては飼い主の落ち度となることもあり、補償対象外の場合があります。ただ、アニコムの調査によると「誤飲」はケガ、事故の要因で１位になるほど、よく起こる事故です。これが補償されないのはかなり辛いものがあります。
「誤飲」に関して、アイペットではホームページで明確に補償対象と謳っています。
保険の対象はどこまで？また、アニコムでも以下のホームページでも補償対象と明記されていました。
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※「誤飲」で検索してみてください。
治療費以外の費用に関する免責
動物病院で処方されるものであっても、アトピー治療のための処方食（除去食）、シャンプーなどは補償の対象外となります。
待機期間に関する免責
通常のペット保険には保険契約した日から一定期間内に発症した病気について保険金が適応されない、待機期間があります。
待機期間は保険会社によって様々なので、契約時にチェックしてください。
代替え医療に関する免責
一般的な動物病院以外、例えばアロマセラピーやハーブ治療、温泉療法などの治療費は補償の対象外となります。
ワクチンで予防できる病気に関する免責
混合ワクチンで予防できる病気や狂犬病に関して、きちんと予防注射をしていない場合には補償の対象外となります。
まとめ
各社のペット保険の「免責事項」について、色々と調べてみて一番感じたのは、保険料の安い保険には安いなりの理由が必ずあるということです。
最低支払金額を設定する、補償を手術だけに特化するなど、明確な理由があって保険料が安い場合にはわかり易くてよいのですが、次年度の契約時に特約が追加されるなど、思ってもいなかったことが色々とあり、ペット保険の選択を難しくしています。どのぐらいの補償があるのか、「免責事項」もしっかりと確認する必要があります。
あと、保険会社によっては「免責事項」の詳細がはっきりとしていないところも多く、特に口コミの少ないマイナーなペット保険についてはネット検索だけではよくわかりませんでした。個人的には情報公開しないような会社は問題外として候補から外すようにしたいです。
対照的にアニコムは老舗ということもあり、口コミも多く、ホームページでの情報公開もしっかりしてしていました。補償についても安心感があります。その分、保険料は高いのですが。。
愛犬「もなか」のペット保険としては、手術だけの補償となりますが、安くて、補償内容もよさそうなアイペット社の「うちの子Light」はどうかと検討中です。